MS HASTALIĞI - MULTİPL SKLEROZ

Multipl sklerozda tanı süreci
Prof. Dr. Gülşen Akman-Demir,
İstanbul Tıp Fakültesi Multipl Skleroz Hasta Okulu, 2008

 

Multipl skleroz (MS) hastalığını basitçe, merkezi sinir sistemine sınırlı olan ve merkezi sinir sisteminin birden fazla bölgesini farklı zamanlarda etkileyen (yineleyici) iltihabi hastalık olarak tanımlamak mümkündür (1). Sinir sistemindeki başlıca hasar sinir telciğinin (nöron) çevresini sarıp koruyucu ve iletici rol oynayan miyelin tabakasına yönelik olduğu için MS hastalığı demiyelinizan (miyelini bozan) hastalıklar adı verilen bir grup hastalık içerisinde yer alır.

Hastalarda MS tanısı başlıca iki şekilde araştırılmaktadır. Bunlardan ilki ve daha sık görüleni, hastanın nörolojik bir olay geçirmesi sonucunda doktora başvurması ve MS bulgusu olabilecek bu yakınmaların nedeninin araştırılmaya başlamasıdır. Hastalarımızda MS tanısını araştırmaya yönlendiren ikinci durum ise baş ağrısı veya boyun ağrısı gibi MS ile ilgisiz bazı yakınmalar nedeni ile veya sadece “kontrol” amaçlı MR çekilmesi ve burada görülen tesadüfi MR bulgularının MS hastalığını akla getirmesidir. Pek çok kişi bu iki nedenden dolayı MS açısından araştırılmakta, ancak bunların bir kısmında MS tanısı doğrulanmakta, diğerlerinde ise ya dışlanmakta ya da kesinleşmemiş bir olasılık olarak bir süre daha var olabilmektedir.

MS tanı kriterleri
Çok uzun yıllardan beri MS hastalığının tanısında yol gösterici olabilecek kriterlerin geliştirilmesi için uğraşılmaktadır (2-6). Bunlardan en popüler olan ve en uzun süre kullanımda olanı 1983 yılında Poser tarafından tanımlanmış olan kriterlerdir (3). Buna göre “klinik olarak kesin MS” tanısı için aralarında en az bir ay ara bulunan, her biri en az 24 saat süren ve en az iki farklı bölgeyi etkileyen en az iki atak geçirilmesi tanının kesin olarak konması için zorunludur. Ayrıca Poser kriterlerinde “klinik olarak olası MS” veya beyin omurilik sıvısı bulgularına dayanan “laboratuar destekli kesin MS” gibi tanı seçenekleri de sunulmaktadır. Poser kriterlerinin en önemli eksikliği o dönemde henüz yaygın kullanıma girmediğinden MR bulgularının yer almamasıdır. Daha sonra 2001 yılında Mc Donald tarafından tekrar gözden geçirilen (4) ve 2005 yılında da revize edilen yeni MS tanı kriterlerinde (5) artık klinik olarak ikinci bir atak olmasa da ilk incelemeden 3 ila 6 ay sonra tekrarlanan yeni MR incelemesinde beyin veya omurilikte önceden bulunmayan yeni bir lezyon görülmesi de ikinci bir atak ile eşdeğer kabul edilmektedir.

Özellikle MS’i akla getiren bulgular arasında tek gözde ani gelişen, bazen ağrılı olabilen görme kaybı; baş dönmesi-dengesizlik; vücudun herhangi bir bölgesinde uyuşma; yürürken bir ayakta sürtme gibi olaylar sayılabilir. Tabii bu sayılan yakınmalara neden olabilecek MS dışında bir çok başka hastalık olabileceğini de unutmamak gerekir. Buna karşın MS seyrinde pek sık görülmeyen bulgular da vardır. Bunlar arasında çok ani gelişen tek taraflı kol-bacak felci (hemiparezi), epileptik nöbetler, koma gibi uyanıklık bozuklukları, afazi adı verilen bir tür konuşma bozukluğu sayılabilir. Böyle bulgularla başvuran hastalarda öncelikle diğer tanı olasılıklarının araştırılması yerinde olmaktadır. Benzer şekilde, MS beyin ve omurilik dışında başka vücut sistemlerini etkilemeyen bir hastalık olduğundan dolayı, sinir sistemi dışındaki organlarda herhangi bir hastalık bulgusu olanlarda da MS tanısına kuşku ile yaklaşılmasında ve öncelikle diğer olasılıkların dışlanmasında yarar vardır.

MS tanısında manyetik rezonans görüntüleme (MR)
Beyin ve omurilik MR görüntüleme incelemesi MS tanısında ve takibinde gerçekten bir çığır açmıştır. Ancak, burada kişilerde görülebilen çeşitli MR bulgularının MS dışında pek çok nedeni olabileceğini, çoğunun altından MS hastalığı çıkmadığını, migrenlilerde ve özellikle 35-40 yaşından sonra birçok insanın beyin incelemelerinde “masum” ak madde lezyonları görülebileceğini, daha ileri yaşlarda ise beynin damarsal bozukluklarına bağlı ak madde lezyonlarının bulunabileceğini de hatırlatmak gerekir. Ayrıca MS hastalarında görülebilen MR lezyonları da birbirinden büyük farklılıklar gösterebilmektedir. Genellikle beyinde gözlenen ak madde lezyonlarının anlamlı bulunabilmesi için çaplarının 3 mm’den fazla olması gerekli görülmektedir. Ancak bazı hastalarda lezyonların büyük çoğunluğu daha küçük lezyonlardan oluşabilirken (Şekil 1), başka bazı hastalarda 10 mm üzerinde, hatta bazen birkaç cm. çapta, tümörle karışabilen lezyonlar da görülebilmektedir (Şekil 2). Gözlenen bu büyük farklılıklar MS’in tek bir hastalık mı, yoksa birçok farklı hastalığı barındıran bir spektrum mu olduğu sorusunu gündeme getirmiştir (7).

Bu nedenle MS hastalığını düşündüren MR bulguları çok uzun yıllar boyunca tanımlanmaya çalışılmış, yanlış pozitif ve yanlış negatif sonuçlardan kaçınılmasını sağlayacak kriterler geliştirilmiştir (8-10). Bugün için son kabul edilen kriterlere göre beyinde en az 9 adet ak madde lezyonu bulunması, veya daha az sayıdaysa en az birinin kontrast tutması (çekim sırasında ilaç verildiğinde boyanması), en az üç tanesinin beyin orta boşlukları olan ventriküllerin çevresinde olması, en az birinin beyincik veya beyinsapında olması ya da omurilikte olması, en az birinin de ak madde-gri madde birleşkesinde olması MS tanısını desteklemektedir (10). Bu kriterlere uymayan lezyonlar görüldüğünde diğer tanı olasılıkları ayrıntılı olarak incelenmeli ve onların dışlanması halinde, aşağıda sayılan ek bazı incelemeler yapıldıktan sonra bunların sonuçlarına göre, gereğinde hasta olası MS yönünden takibe alınmalıdır.

Burada hatırlatılması gereken önemli bir nokta, MS tanısı veya takibi için yapılan MR incelemelerinde tıbben bir sakınca bulunmadığı durumlarda mutlaka kontrast madde verilmesi (ilaçlı MR) gerekliliğidir. Kontrast madde ile boyanan lezyonların varlığı o lezyonun aktif olduğunu yani iltihabi hücrelerden yoğun olduğunu ve son iki ay içinde ortaya çıkmış olduğunu bize söyleyerek hastalığın aktivitesi hakkında çok önemli bilgiler verir.

Pek çok hastada omurilik MR incelemeleri de bize çok önemli bilgiler vermektedir. Sıklıkla incelenen bölge servikal bölge (boyun) olmakla beraber, gerekli durumlarda dorsal bölge (sırt) incelemesi de yapılmaktadır. Omurilik sırtın alt kısmında sonlandığı için lomber bölge (bel) MR incelemesinin MS tanısında yeri yoktur. Sadece bel fıtığı gibi MS dışı bir neden daha araştırılıyorsa bu bölge incelemesi yapılır. Servikal ve dorsal bölge MR incelemeleri ya hastanın yakınmaları omurilikteki bir lezyona işaret ediyorsa yapılır, ya da beyin MR incelemesinde MS plakları görülmüş olan bir kişide omurilikte sessiz plak bulunup bulunmadığını (yani hastalığın sinir sistemindeki yaygınlığını) araştırmak için yapılır. Yukarıda da belirtildiği gibi özellikle 40-50 yaş üzeri hastalarda beyin MR incelemesinde görülebilen ak madde lezyonlarının “masum” veya damar hastalığı gibi başka nedenlere bağlı lezyonlar olma olasılığı nedeniyle bu yaş grubunda mutlaka omurilik incelemeleri yapılmalıdır. Omurilikte görülen plakların migren veya yaşa bağlı damarsal nedenlerle ilişkisi yoktur; bu nedenle MS lehine alınabilirler (11).

MS’te görülen omurilik lezyonlarının da ayırt ettirici özellikleri tanımlanmıştır. Bunlar genellikle omurilikte uzamına yerleşmiş olan, 1-1.5 cm uzunluğu aşmayan oval görünümlü ve omuriliğin enine kesitinin tamamını kaplamayan lezyonlardır. Lezyon uzunluğunun üç omur uzunluğunu aşması halinde MS dışı bir demiyelinizan hastalık olan transvers miyelit veya nöromiyelitis optika (Devic hastalığı) gibi olasılıklar akla gelir. Bazı tedavi seçenekleri MS ile benzerlik gösterse de bu grup hastanın ayrı bir inceleme ve tedavi planı ile ele alınmasını tercih etmekteyiz.

MS tanısında beyin omurilik sıvısı (BOS)
Pek çok hastamıza MS tanı araştırmaları sırasında belinden su alınması gerektiği söylenmiştir. Bunun başlıca iki amacı vardır. Birincisi MS tanısının doğrulanması, ikincisi diğer tanı olasılıklarının dışlanmasıdır. Beyin omurilik sıvısı (BOS) beynimizin içinde bulunduğu bir su kesesidir. Yukarıda da belirtildiği gibi omuriliğimiz sırtımızın alt kısmında sonlanır, ancak içinde bulunduğu su kesesi belimizin alt kısmına kadar uzanır. BOS incelemesi bize beynimizin kimyasal durumu hakkında çok değerli bilgiler sunar. Özellikle aktif bir iltihabi süreç varlığı ve bunun şiddetini ortaya koyabilir. Bu iltihabi sürecin çok yoğun ve şiddetli olması MS dışındaki bazı hastalıkların araştırılması gerektiğini gösterir. MS hastalarında çok şiddetli bir iltihabi reaksiyon olmayıp, sadece BOS’ta bulunan ve eşzamanlı kan örneğinde bulunmayan bazı protein yoğunlaşmaları (oligoklonal bantlar) bulunur (12-13). Daha sonra hastanın aldığı çeşitli tedavilerle bu bantların kaybolmaması da MS tanısını doğrulayan ilginç bir bulgudur.

Belinizden su alınacağı zaman bazı klinikler bir gecelik yatış yapılmasını gerekli görürken, bu ayaktan bir inceleme olarak da yapılabilir. Genellikle yatar durumda 5. bel omurunuzun öncesindeki veya sonrasındaki aralıktan iğne girişi yapılır (Şekil 3 ve 4). Çok kilolu veya kendini aşırı sıkan kişilerde bazen oturur durumda yapılması daha kolay olur. Öncesinde anestetik sprey veya injeksiyonla lokal anestezi sağlanır. İşlemden sonra bir süre yatar durumda dinlenmeniz gerekeceğinden o gün kliniğe giderken yanınızda bir yakınınızın da bulunmasında yarar vardır. Ayrıca dönüş yolunda araba kullanmanız uygun olmayabilir. Bu işlemin sonrasında çabuk ayağa kalkılması bazen BOS’un iğne yerinden dokular arasına sızmasına yol açabilir. Bunun sonucunda da intrakranyal hipotansiyon denen kafa içi basıncının düşmesine bağlı yatar vaziyette geçen, ayağa kalkınca ortaya çıkan şiddetli baş ağrısı gelişebilir. Bu durumda ağrı geçene dek yatak istirahati ve ağrı kesici kullanılması genellikle yeterli olmaktadır; ağrının şiddetli ve uzun süreli olduğu durumlarda damardan sıvı desteği verilmesinin yararı vardır.

MS tanısında uyarılmış potansiyel incelemeleri
Çoğu zaman görsel ve duyusal uyarılmış potansiyel inclemelerinin (VEP, SEP) yapılması da gerekli olmaktadır. Bu incelemeleri de başlıca üç nedenle yapıyoruz. Birincisi hastanın herhangi bir yakınması olmasa da görme yollarının (başlıca göz siniri) ve duyu yollarının (başlıca omurilik) etkilenip etkilenmediğini, yani hastalığın yaygınlık durumunu ortaya koymak içindir. İkinci neden, mevcut yakınmalara ait net bir nörolojik bulgu olmadığı durumlarda örneğin muayeneye yansımayan bir görme yakınması veya duyusal yakınma olduğu zaman, bunun gerçekten bir lezyondan mı kaynaklandığını ayırt etmek içindir. Üçüncü neden ise, hastanın takibinde bu incelemelerdeki değişikliklerin izlenmesinin yararlı olabileceğidir. Her hastada bu incelemelerin yapılması gerekmediği gibi, bazen zaman içinde birkaç kez tekrarlanarak gelişimin izlenmesi de gerekebilir.

Görsel uyarılmış potansiyel inclemeleri (VEP) için özel hazırlanmış bir ekran karşısında oturulur. Başa birkaç elektrod yapıştırılır. Ekranda sürekli yer değiştiren siyah-beyaz satranç tahtası görünümü ortaya çıkar. Bu görüntünün beyindeki görme merkezine ulaşımının süresi ve burada oluşan elektriksel potansiyelin biçimi bize görme yolları hakkında bilgi verir. Duyusal uyarılmış potansiyel inclemeleri (SEP) için hasta rahat bir ortamda uzanır, yine başa bazı elektrodlar yapıştırılır; bazı durumlarda boyun ve bele de elektrodlar yapıştırılır. Sırasıyla el ve ayak parmaklarından küçük can yakmayan elektriksel uyaranlar verilerek bunların omurilikte ve beynin duyu bölgesinde gerekli yerlere ulaşım zamanı ve ortaya çıkan elektriksel potansiyelin biçimi incelenir. Bu şekilde başlıca omuriliğimizde duyu yollarının durumu hakkında bilgi edinmiş oluruz.

MS’in diğer hastalıklardan ayırt edilmesi
Nöroloji kitaplarına baktığımız zaman, hemen bütün nörolojik hastalıkların ayırıcı tanısında MS’in bulunduğunu görürüz. Bu nedenle MS bütün nörolojik hastalıklarla karıştırılması mümkün olabilen bir durumdur. Bunun yanı sıra iki MS’linin asla birbirinin aynı olmadığı gerçeği de akılda tutulduğunda MS tanısının yaratabildiği zorluklar biraz olsun anlaşılabilir. Bunlardan dolayı, hemen her hastada rutin olarak yaptırdığımız bazı tetkiklerin yanı sıra bazı özel durumlarda anjiyografi hatta beyin biyopsisi gibi invaziv girişimlerin bile yapılması gerekli olabilmektedir. En doğru olan MS tanısının bu konuda özelleşmiş bir merkezde bu konunun uzmanı hekimlerce doğrulanmasıdır.

Kaynakça

  1. McAlpine’ s Multiple Sclerosis (Editörler: Compston A, McDonald I, Noseworthy J, Lassmann H, Miller DH, Smith KJ, Wekerle H, Confavreux C) 4. Baskı, Churchill Livingstone; 2005.
  2. Schumacher FA, Beeve GW, Kibler RF, ve ark. Problems of experimental trials of therapy in multiple sclerosis. Ann N Y Acad Sci 1965;122: 552-568.
  3. Poser C, Paty D, Scheinberg L, McDonald W, David F, Ebers G, ve ark. New diagnostic criteria for multiple sclerosis: Guidelines for research protocols. Ann Neurol 1983;13: 227-231.
  4. McDonald WI. Compston A., Edan G.et al. Recommended Diagnostic Criteria for Multiple Sclerosis: Guidelines from the International Panel on the Diagnosis of Multiple Sclerosis Ann Neurol 2001;50:121-127.
  5. Polman CH, Reingold S, Edan G, Filippi M, Thompson AJ, et al. Diagnostic criteria for multiple sclerosis: 2005 revisions to the “McDonald Critera”. Ann Neurol 2005; 58: 840-846.
  6. Poser C,  Brinar V.  Diagnostic criteria for multiple sclerosis :an historical review. Clinical Neurology and Neurosurgery. 2004; 106: 147-158.
  7. Weinshenker BG, Miller D. Multiple sclerosis: one disease or many? In Siva A, Kesselring J, Thompson AJ (eds) Frontiers in multiple sclerosis. Martin Dunitz Ltd. London. 1999; 37-46.
  8. Ormerod IEC., Miller DH., McDonald WI., Du Boulay EPGH.,Rudge P., Kendall BE., Moseley IF., Johnson G., Tofts PS., Halliday AM., Bronstein AM., Scaravilli F., Harding AE.,  Barners D., Zilkha KJ. The role of NMR Imaging ın the assessment of multiple sclerosis and isolated neurological lesions.  Brain 1987.
  9. Barkhof F, Filippi M, Miller DH, ve ark. Comparison of MR imaging criteria at first presantation to predict conversion to clinically definite multiple sclerosis. Brain 1997; 1120: 2059-2069.
  10. Tintore M, Rovira A, Martinez M, et al. Isolated demiyelinating syndromes.comparison of different MR imaging criteria to predict conversion to clinically definite  multiple sclerosis. Am J Neuroradiol 2000;21: 702-706.
  11. Thorpe JW, Kidd D, Moseley IF, et al. Spinal MRI in patients with suspected multiple sclerosis and negative brain MRI. Brain 1996; 119: 709-714.
  12. Farrell MA., Kaufmann J. C. E., Gilbert J. J., et al. Oligoclonal band in multiple sclerosis: clinical-pathological correlation. Neurology 1985;35, 212-218.
  13. McLean BN., Luxton RW, Thompson EJ. A study of ımmunoglobulin G in the cerebrospinal fluid of 1007 patients with suspected neurological disease using isoelectric focusing and the  log-IgG index. Brain 1990;113:1269-89.

Şekil 1. MS’te görülebilen ak madde lezyonlarına bir örnek. Burada lezyonlar ventrikül adı verilen beyin boşlukları çevresinde yerleşmiş, birkaç milimetrik minik lezyonlar şeklinde karşımıza çıkmaktadır.

 

Şekil 2. MS’te görülebilen farklı ak madde lezyonlarına bir örnek. Burada lezyonlar birkaç santimetre çapına varabilen, tümörle karıştırılabilecek tipte lezyonlar şeklinde karşımıza çıkmaktadır.

Şekil 3. Belden su alınması sırasında iğne giriş bölgesi

Şekil 4. Belden su alınması sırasında hastanın aldığı pozisyon ve iğne giriş yeri

                                                                                  
                                                                                       Devamı